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经典总结:产科诊断编码要点汇总(下)
发布时间:2019-10-07
 

引言

在国际疾病分类ICD-10中,第十五章有关妊娠、分娩和产褥期疾病或并发症属于强烈优先分类章节。产科疾病复杂,编码规则繁多,具有多个分类轴心,稍有疏漏可能就会导致编码错误,继而影响HQMS 上报数据质量及DRGs准确分组,对医院的统计数据、绩效评价和医保付费都造成较大的影响。

本文集中整理了影响产科编码的要点,分为上、下两篇:上篇主要讲解影响产科疾病诊断编码的主要原因,下篇则实例剖析产科诊断编码的常见错误,以供各位参考。

02

具体实例剖析

1

产科诊断编码错误实例分析

例1 :

主诉:停经25 周,下腹痛4 +小时入院。查体BP170/103mmhg, 胎心率140 次/ 分,可扪及不规则宫缩,宫口未开,入院后解痉降压治疗后血压持续不降,入院1 小时后患者腹痛加重,宫缩无间歇,B 超示:胎盘过大,上腹液性暗区考虑“胎盘早剥、死胎”,行急诊剖宫取一死胎,术中见胎盘全部剥离,子宫底部及部分体部可见点片状紫蓝色卒中,检查胎盘母面可见3/4 血块压迹,宫腔积血1000ml,子宫胎盘卒中。

主要诊断:胎盘早剥,O45 .9  (正确为O45 .0);

其他诊断:

重度子痫前期,O14.1(正确为O11);

子宫胎盘卒中,O45.8;

孕3 产1孕25 周剖宫取一死胎,O82.1、O36 .4 ;

瘢痕子宫,O34 .2;

重度盆血,O99 .0;

低蛋白血症,O99.2。

分析:经查阅病案后发现疾病诊断编码有两个错点:(1)卷三查:胎盘早剥O45.9 -伴有凝血缺陷O45 .0,核对卷一胎盘早剥O45 类目下亚目分类轴心为是否伴有凝血缺陷,亚目O45.0下提示包括胎盘早剥伴有与纤维蛋白原缺乏血症、播散性血管内凝血、纤维蛋白溶解亢进、低纤维蛋白原血症有关的过度出血。查化验单时发现本例患者纤维蛋白原定量0.63/ L,所以完全可以把胎盘早剥编O45 .0。

(2)编码员一看到“ 重度子痫前期” 诊断就不加思索也不用查书直接给个O14.1 ,从既往史中发现该产妇有高血压病史4+年,所以不应该归妊娠高血压,O14 是指妊娠引起的高血压伴有意义的蛋白尿,而应归在原有高血压并发蛋白尿,并发先兆子痫的妊娠O11 ,卷三查:先兆子痫—伴有原有的高血压O11。

例2:

主诉:停经40 +5周,不规则腹痛1+小时入院。产科检查头先露,胎方位LOA ,宫缩不规则,估计胎儿体重4200g,骨盆测量:髂前上棘间径25cm,髂嵴间径27cm ,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm,耻骨弓角度>90 度,骶骨岬未触及,坐骨棘不突,坐骨棘间径10cm,坐骨切迹>2 横指,骶凹曲度正常,骶尾关节活动正常,宫口已开4cm,有规律宫缩,进入产程相对头盆不称,阴道试产困难,决定行剖宫产一4120g 活男婴。

主要诊断:巨大胎儿,O66 .2;

其他诊断:

相对头盆不称,O65 .4 (应该不编此码,与巨大儿合并编码:孕3 产1 孕40+6周剖宫产一活男婴,O82 .1、Z37.0)

脐带绕颈,O69 .1;

羊水污染,O68 .1;

低蛋白血症,O99.2 。

分析:像这类产科诊断是很常见的,但往往有很多没经验的编码员都容易编错码。原因是没有高度的责任心及耐心,不阅读病案,对梗阻性分娩定义未掌握,缺乏综合分析能力。

卷三查:分娩— 梗阻性— — 由于— — — 胎盆不称NECO65 .4, NEC 是不可归类在他处,核对卷一O65 类目是指由于母体骨盆异常引起的梗阻性分娩,其前提必须是母体骨盆异常,而本产妇从以上骨盆测量值所见均正常,所以该编码是错误的。

而本产妇进行剖宫产的原因是因为胎儿过大引起的相对头盆不称,宫口已开4 cm,有规律宫缩,存在O33情况所以属于梗阻性分娩,卷三查:分娩— 梗阻性— — 由于— — — 过大胎儿O66 .2,所以O66 .2 是正确的主要诊断编码。产程未开始前行剖宫产的巨大儿编O33.5;产前未考虑有巨大儿影响分娩的,产后称重量发现是巨大儿的则用P08 .-。

例3:

主诉:停经37 +6周,阴道流液1 +小时入院,BP:170/87mmhg ,估计胎儿体重3200g,胎方位LOA,头先露,无宫缩,胎心率150 次∕分,胎膜已破,因重度子痫前期行剖宫产一活男婴。

主要诊断:重度子痫前期,O14 .1 。

其他诊断:

妊娠糖尿病,024 .4(正确为O24 .3);

孕4 产2 孕37 +6 周剖宫产一活男婴,O82.1、Z37.0;

胎膜早破,O42.9;

脐带绕颈,O69.1;

低蛋白血症, O99.2。

分析:编码员一看到妊娠糖尿病就不假思索直接给个O24 .4,查看既往史时发现其糖尿病是2 年前已存在的,平时口服药控制血糖,孕期改用胰岛素皮下注射控制血糖,不是妊娠引起的糖尿病,所以O24.4 是错误编码。如果医师写成糖尿病合并妊娠可能错误的机会就会减少,但临床医师往往都按自已的习惯写,所以编码员编码时一定别忘记看既往史,区分糖尿病发生的时期。

卷三查:妊娠— 并发— — 在下列类目中的情况— — — E10 ~ E14 O24.-,核对卷一如果是原有的胰岛素依赖型(1型)糖尿病合并妊娠则编码O24.0,若原有的非胰岛素依赖型(2 型)糖尿病合并妊娠则编码于O24.1,若原有与营养不良有关的糖尿病合并妊娠则编码O24.2,若原有的未特指类型的糖尿病合并妊娠则编O24 .3,若不是原有的而是妊娠期发生的糖尿病,但又不知是1型还是2 型糖尿病,则被分类于O24.4,若不知是原有的还是妊娠期发生的糖尿病则分类于O24.9。

例4:

主诉:停经40+2周, 见红1 天入院,产检胎方位LOA,头先露,宫缩不规则,胎心135 次/ 分,骨盆测量正常,产程进展顺利,分娩时出血100ml,入院进入产程5 个小时后顺产一活男婴,胎盘娩出后即出现活动性阴道出血汹涌,色暗红,量约800ml。

主要诊断:产后出血,O72 .1;

其他诊断:

子宫收缩乏力(产后),O62.2 (正确应不编此码

脐带绕颈O69.1;

中度贫血O99.0 ;

孕4 产3 孕40+3 周顺产一活男婴O80.0、Z37.0 。

分析:卷三查:分娩— 并发— — 出血— — — 产后(无张力性)(即刻)O72.1 ,核对卷一O72 .1 胎盘娩出后的出血,产后出血(无张力)NOS ,其所谓的无张力就是指子宫无张力,这个子宫收缩乏力是指产后的,是指产后子宫收缩乏力引起的产后出血,而O62 类目是指产时的产力异常, 所以产后的子宫收缩乏力不能用O62 这一类目。

2

编码常见错误分析

(1)产科情况涉及发病时期

如:

子痫  O15 

按照产前、产时、产后、时间未特指,分别分类于O15.0、O15.1、O15.2、O15.9。

宫腔感染的分类

按照发生在妊娠、分娩、产褥期分别分类于:

妊娠期生殖道感染  O23.5 

产程期间其他的感染  O75.3;

产褥期脓毒病  O85

发生胎儿宫内窘迫

当未进入产程放于  O36.3;

如进入产程则放  O68.0/1/2/3 的具体亚目中。

注意:O42 胎膜早破在24小时之内产程开始分类O42.0,在24 小时以后产程开始的分类在O42.1。另还有O63 滞产,第一期(产程)延长分类O63.0,第二期(产程)延长分类于O63.1。分类于O72.2 延迟性和继发性产后出血。


(2)梗阻性分娩 

梗阻性分娩的定义是当第一产程开始后,仍然存在O32-O34 中的情况,此时应分类于O64-O66。


(3)其他错误

分娩结局作为另编码需要注意是否漏编,另外需区分单胎还是多胎、死产还是活产的情况。

涉及剖宫分娩一定要注意手术记录上的剖宫产指征,单纯剖宫产者,应选择剖宫产指征作为主要诊断,若选择性剖宫产和无剖宫产指征的单胎分娩,编码为:经剖宫产术的单胎分娩 O82

多胎妊娠 O30 需要区分:

双胎妊娠 O30.0;

三胎妊娠 O30.1;

四胎妊娠 O30.2;

其他多胎妊娠 O30.8;

未特指的多胎妊娠 O30.9。

当母体曾有过输卵管结扎绝育手术,应编码Z92.0 避孕个人史。

本文作者:西安凤城医院   李娜